Bulletin d'adhésion

JE SOUSSIGNE (E),

NOM : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRENOM : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

ADRESSE :

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DATE DE NAISSANCE : -------------------------------------------------------------------------------------

PROFESSION : -------------------------------------------------------------------------------------------------

TEL BUREAU : ------------------------------------------------------------------------------------------------

TEL DOMICILE : ----------------------------------------------------------------------------------------------

PORTABLE : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

E-MAIL : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Déclare adhérer au Mouvement Siona.

MEMBRE ACTIF : 30€

MEMBRE DONATEUR : 100€

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